El cierre de cavidad abdominal se realizó en forma rutinaria y se colocó collar isabelino por 8 días. Durante la recuperación de la anestesia se mantuvo con terapia de líquidos con solución mixta a dosis de mantenimiento, compresas tibias, mediciones de glucemia y de la presión arterial. Al día siguiente aceptó la dieta de prescripción, tomo agua, orinó, defecó y se mandó a casa.

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Evolución 

A los 8 días se retiraron puntos de piel, los propietarios reportaron marcada mejoría en su conducta y apetito, se suspendió la medicación y solo se continuó administrando la silimarina. Se realizó una revisión dos meses posteriores y la propietaria reportó un marcado incremento en la actividad y evolución favorable. Se realizaron estudios de laboratorio clínico se reportó ligera linfopenia y desviación a la izquierda y en la química un incremento de ALT y FA, con hipoalbuminemia (28.2 g/L), se realizó estudio de ultrasonido abdominal donde se observó aumento del tamaño del hígado con adecuado flujo sanguíneo respecto al estudio previo, los propietarios han reportado una evolución favorable del paciente.

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Discusión

La mayoría (75%) de los perros con puentes portosistémicos únicos se identifican en animales menores de 2 años, pero se han diagnosticado en perros de 10 años o más (Tobias y Rohrbach 2003; Windsor y Olby 2007). Según Van den Bossche et al., (2011) los signos clínicos en los perros con puentes portosistémicos congénitos tienden a surgir durante la etapa de cachorro. Hay signos de encefalopatía hepática que incluyen: evidencia neurológica y conductual de disfunción cerebral difusa, entre los cuales se han reportado pérdida de apetito, embotamiento mental, letargo y lentitud, debilidad, falta de equilibrio, desorientación, ceguera, convulsiones e incluso coma. Al igual que los signos reportados en el presente caso que fueron debilidad, falta de equilibrio, marcha desorientada y ceguera. Las derivaciones portosistémicas evitan gran parte del paso de la sangre por el hígado y llevan la circulación portal directamente a la circulación sistémica, de esta manera aumentan las concentraciones en la circulación de sustancias que normalmente serían eliminadas por el hígado (p.e. amoniaco, bacterias absorbidas y endotoxinas, metionina/mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta, y alteraciones en las proporciones entre los niveles circulantes de aminoácidos de cadena ramificada y aromáticos y ácido gamma-aminobutírico) las cuáles han sido incriminadas en la elaboración de neurotransmisores falsos (Latimer, 2005).

Lamb (1996) reportó que la ecografía tiene una sensibilidad del 47% al 95% y una especificidad del 67% al 100% en la identificación de puentes portosistémicos con una precisión que alcanza el 94% en perros y el 100% en gatos. La diferenciación entre derivaciones intrahepáticas y extrahepáticas fue 92% de precisión en 38 perros por lo que utilizar esta técnica diagnóstica permitirá la visualización de derivaciones portosistémicas de manera más sencilla y clara, normalmente se evidencia un vaso intrahepático dilatado o la comunicación entre una derivación intrahepática y la vena cava, al igual que en el diagnostico ecográfico del paciente donde se visualizó una conexión entre vena cava y mesentérica con zona de turbulencia, del lado derecho. La cirugía es el tratamiento de elección en la mayoría de los animales con , porque la función hepática continuará deteriorándose mientras la sangre se siga desviando del hígado (Fossum, 2019). En muchos casos, la oclusión del vaso anómalo, restaura la funcionalidad hepática a unos niveles normales o casi normales (Nelson y Couto, 2020), esta opción fue aceptada por la propietaria. 

Como reportaron Greenhalgh et al. (2014) el pronóstico y la tasa de supervivencia a largo plazo en pacientes afectados clínicamente y sometidos a cirugía son significativamente mayor que aquellos pacientes que son sometidos únicamente a manejo terapéutico. La cantidad y la frecuencia de los signos clínicos luego del tratamiento son más bajos en los pacientes tratados quirúrgicamente, lo que sugiere que pueden tener también una mejor calidad de vida; sin embargo, la cirugía está asociada con un bajo pero importante riesgo de muerte perioperatoria, por lo que algunos propietarios pueden no estar dispuestos a aceptarla.

El tratamiento médico de los puentes portosistémicos puede dividirse en tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico se basa en la corrección de alteraciones en fluidos, electrolitos y glucemia, y en la prevención de la encefalopatía hepática. Comúnmente se recomienda el uso de antibióticos para disminuir la población bacteriana intestinal y por tanto la producción de amonia, el uso de lactulosa para producir una disminución del pH intestinal, la cual atrapa el ión de amonio y disminuye su absorción, inhibe la producción y metabolismo de proteínas y disminuye el tiempo de tránsito intestinal y en algunos casos con cuadros convulsivos se administran anticonvulsivos como diazepam o infusiones de propofol (Konstantinidis et al., 2023).

Las dietas de prescripción preparadas comercialmente para el soporte hepático son apropiadas para la restricción de proteínas en pacientes con enfermedad hepática (Proot et al., 2009). El tratamiento médico de los PPS es paliativo sólo durante un corto tiempo (Katrib, 2017, Greenhalgh et al., 2010; Greenhalgh et al., 2014). Se recomienda un período de estabilización mínimo de 2 semanas con tratamiento médico antes de la atenuación (Weisse et al., 2017). Los puentes portosistémicos congénitos no tratados quirúrgicamente ocasionan invariablemente la muerte del animal, debido a una atrofia progresiva del hígado y a un consecuente cuadro de encefalopatía hepática (Gow, 2017). El cierre quirúrgico del puente portosistémico tiene como objetivo la recanalización de la sangre de la vena porta a través del hígado para promover la recuperación de sus funciones. Sin embargo, un cierre completo o excesivamente rápido puede dar lugar a una hipertensión portal debido a la resistencia al paso de flujo sanguíneo a través del vaso portal hipoplásico. Esto puede suponer un riesgo para la vida del paciente (Broome et al., 2004; Beardall et al., 2023). 

Las atenuaciones se pueden realizar mediante intervención quirúrgica abierta utilizando anillos constrictores ameroides, bandas de película delgada y ligadura con sutura parcial o completa o mediante embolización transvenosa percutánea con espiral. Konstantinidis et al. (2023) y Sereda et al., (2005) opinaron que no existe evidencia sólida para recomendar una técnica quirúrgica sobre otra. 

La comunicación anómala puede ser entre dos venas, estudios han revelado cinco tipos distintos de derivación: gastrofrénica izquierda, gastrocava derecha, esplenocava, colocaval y gastroácigos izquierda. Las observaciones macroscópicas directas en el momento de la cirugía confirmaron cuatro sitios consistentes de comunicación entre el vaso anómalo de la derivación y el sistema venoso sistémico: la vena cava caudal al nivel del agujero epiploico; la vena frénica izquierda a la altura del hiato esofágico; la vena ácigos a nivel del hiato aórtico; y la vena cava caudal o vena ilíaca a la altura de la sexta o séptima vértebra lumbar (White et al., 2018).

Se ha recomendado el uso de bandas de celofán o anillo de constrictor ameroide por que permiten una oclusión gradual, reduciendo el riesgo por hipotensión (Mehl et al., 2005).  El pronóstico y la tasa de supervivencia a largo plazo en pacientes afectados clínicamente y sometidos a cirugía fue significativamente mayor que aquellos pacientes que son sometidos únicamente a manejo terapéutico; sin embargo, la cirugía está asociada con un bajo pero importante riesgo de muerte perioperatoria, por lo que algunos propietarios pueden no estar dispuestos a aceptarla. El pronóstico después de la atenuación quirúrgica de PPS es generalmente favorable para los perros y regular para los gatos. como convulsiones postoperatorias y recurrencia de signos clínicos, respectivamente (Greenhalgh, 2014; White et al., 2018; Konstantinidis et al., 2023).