Uso de la Dexmedetomidina en la clínica de perros y gatos
PALABRAS CLAVE > Dexmedetomidina > sedación > analgesia
> perros y gatos.
Dr. en C. Julio Raúl Chávez Monteagudo¹,⁴, Dr. en C. Marco Antonio De Paz Campos²,⁴. Dr. en C. José Antonio Ibancovichi Camarillo³,⁴.
¹. Anestesiología, Analgesia y Urgencias. Profesor de Tiempo Completo.
Hospital de Pequeñas Especies. Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán.
Universidad Nacional Autónoma de México. UNAM.
². Farmacología, Analgesia y Medicina Interna. Profesor de Tiempo Completo.
Hospital de Pequeñas Especies. Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán.
Universidad Nacional Autónoma de México. UNAM.
³. Anestesiología y Analgesia. Profesor de Tiempo Completo. Hospital de Grandes Especies.
Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad Autónoma del Estado de México. UAEM.
⁴. Colegio Mexicano de Anestesiología y Analgesia Veterinaria
Introducción
A los fármacos que ejercen su mecanismo de acción estimulando a proteínas Gi asociadas a receptores transmembrana llamadas receptores α2 adrenérgicos se les denomina agonistas α2 adrenérgicos. Dentro de este grupo de fármacos se encuentran la xilacina, la medetomidina y la dexmedetomidina. Y si nos preguntamos ¿qué fármaco es más seguro?, ¿cuál tiene mejor efecto analgésico?, ¿qué agonista α2 es más contundente como sedante?; la respuesta está en conocer la evolución que ha tenido este grupo de fármacos a lo largo de la historia de la anestesiología veterinaria.
La xilacina fue el primer agonista α2 adrenérgico que se usó en la práctica veterinaria y hasta el día de hoy se sigue comercializando para ser utilizada tanto en grandes especies como en perros y gatos, sin embargo, es indispensable resaltar que los agonistas α2 adrenérgicos también se unen a los receptores α1 adrenérgicos. A diferencia de la xilacina, la medetomidina y la dexmedetomidina tienen mayor selectividad por los receptores α2 que por los α1. El mayor efecto agonista de la xilazina sobre los receptores α1 en el corazón puede explicar la menor seguridad cardiovascular en comparación con la medetomidina y la dexmedetomidina. Por lo tanto, entre más selectivo sea un fármaco hacia los receptores α2, existirán menos efectos cardiovasculares y será más fácil antagonizar su efecto en caso de ser necesario o deseado. Esta diferente afinidad entre los tres agonistas α2 ha generado que la xilacina comience a ser desplazada por la medetomidina y la dexmedetomidina. En la tabla 1 podemos observar la selectividad sobre los receptores α2 y α1.
Otro factor que ha sido determinante en el uso de los agonistas α2 fue un estudio publicado en el Journal of the American Animal Hospital Association en 1998 titulado “Morbidity and Mortality Associated whith Anesthetic Management in Small Animal Veterinary Practice in Ontario”, el cual informó que la xilacina estaba involucrada en complicaciones y paro cardiorrespiratorio en procedimientos de sedación y anestesia general comenzándose a desacreditar su uso. También es importante saber y considerar que los receptores α2 se encuentran ampliamente distribuidos en todo el organismo y por lo tanto los agonistas α2 adrenérgicos no sólo producen los efectos deseados en anestesiología sino también generan cambios en órganos y sistemas que en algunos casos pueden resultar en importantes complicaciones, por ejemplo; la sedación profunda con dexmedetomidina puede conducir a la obstrucción de las vías respiratorias craneales en gatos y perros braquicéfalos, la producción de orina aumenta debido a una reducción en la secreción de vasopresina y renina, disminuye la secreción de insulina endógena, se reduce el flujo sanguíneo hepático, se produce un aumento transitorio de la presión intraocular, la dexmedetomidina reduce el flujo sanguíneo cerebral reduciendo la presión intracraneal favoreciendo a perros y gatos con lesiones intracraneales, existe reducción de motilidad gastrointestinal y se generan vómitos sobre todo cuando se administra por la vía intramuscular. Es por eso que antes de administrar agonistas α2 debemos considerar las patologías previas que un perro o un gato pueda presentar y como se pueden exacerbar con la administración de estos fármacos, por lo cual, siempre será importante la selección correcta del perro o gato al cual se le administrarán los agonistas α2, por lo tanto, se tendra que realizar un examen físico general por parte del anestesiólogo o médico responsable previo a la administración de estos farmacos.
En el año 2008 se publicó el artículo “The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animall Fatalities el cual reportó una baja mortalidad durante el uso de medetomidina concluyendo que era seguro su uso. Y actualmente en el artículo de revisión sistemática del doctor Shi-Yue Pan titulado “Efficacy and Safety of Dexmedetomidine Premedication in Balanced Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis in Dogs publicado en 2021, se concluye que “la dexmedetomidina proporciona efectos sedantes y analgésicos satisfactorios, y su seguridad está demostrada a pesar de sus importantes efectos hemodinámicos como parte de procedimientos de anestesia equilibrada en el perro”.
Medetomidina & Dexmedetomidina
La diferencia entre la medetomidina y dexmedetomidina radica en que la medetomidina está compuesta por partes iguales de dos enantiómeros, dexmedetomidina y levomedetomidina. Imagen 1.
Imagen 1. Medetomidina = Levomedetomidina + Dexmedetomidina.
Imagen 2. Paciente felino de 2 años de edad bajo sedación al cual se le administró 20 μg/Kg IM de dexmedetomidina para facilitar el manejo y la exploración de la cavidad oral.
Teóricamente la dexmedetomidina debe de producir una sedación más predecible y una mayor analgesia ya que al ser el isómero activo de la medetomidina, y no contener el isómero inactivo (levomedetomidina), todos los receptores serán ocupados y estimulados ya que la levomedetomidina también se une a los receptores α2 sin generar efecto biológico y solo ocupa el receptor evitando que la dexmedetomidina ocupe dicho lugar y genere su efecto. A pesar que se han realizado estudios que comparan los efectos entre medetomidina y dexmedetomidina en perros y gatos, se desconoce las diferencias en términos clínicos ya que las ventajas planteadas son solo teóricas y no se ha demostrado ventajas claras entre administrar medetomidina o dexmedetomidina.
La dexmedetomidina puede ser utilizada como único fármaco para procedimientos en donde se requiera sedación suave o de moderada intensidad y dependiendo de la dosis puede provocar sedación intensa próxima a anestesia general. También puede ser administrada en combinación con otros fármacos, a que la sinergia entre los agonistas α2 adrenérgicos con los opioides o las benzodiazepinas producen sedación más profunda, lo que permite reducir las dosis de la dexmedetomidina disminuyendo los efectos en el sistema cardiovascular.
Usos de la dexmedetomidina en la clínica.
La dexmedetomidina se puede utilizar para el manejo de pacientes que no permiten la toma de muestras sanguíneas, la realización de ecografías, la toma de estudios radiográficos, el cambio o colocación de férulas o vendajes, así como para procedimientos dolorosos como lavado y limpieza de heridas (Imagen 2, 3 y 4).
También la dexmedetomidina puede formar parte de protocolos de anestesia general. El efecto de sedación que produce en la premedicación permitirá el manejo de la vía venosa, el rasurado y limpieza del área quirúrgica y el paciente estará más confortable durante todo el proceso; incluso, si en la condición médica del paciente ya está presente el dolor, la dexmedetomidina generará analgesia que también facilitará el manejo. De igual manera, la premedicación con dexmedetomidina, brinda excelente relajación muscular, contribuirá al estado hipnótico disminuyendo los requerimientos de anestésicos inductores, es decir, va a disminuir la cantidad de fármaco necesario para generar inconciencia, así como de anestésicos de mantenimiento como los halogenados, por lo tanto, se deben de reducir las dosis de propofol y de isoflurano hasta un 80% ya que de lo contrario se podría sobre dosificar al paciente. También los agentes de inducción intravenosos deben administrarse lentamente ya que la dexmedetomidina aumenta el tiempo que tarda un agente administrado por vía intravenosa en llegar al cerebro, por lo que lleva más tiempo alcanzar el efecto depresor del sistema nervioso central y hacerse evidente el efecto máximo. Esto puede conducir a sobredosis anestésica si el agente intravenoso se administra demasiado rápido.
La medicación preanestésica con dexmedetomidina resulta en un plano de anestesia muy estable durante el mantenimiento anestésico y se disminuyen las fluctuaciones en la profundidad anestésica asociadas con cambios en la intensidad de la estimulación quirúrgica.
Los pacientes a los cuales se les administra dexmedetomidina en la premediación suelen tener recuperaciones más suaves y tranquilas. Si, por el contrario, no se administró dexmedetomidina en la premedicación o ya disminuyó su efecto desde la premedicación y se busca una recuperación anestésica suave, sin euforia, delirio o dolor, la dexmedetomidina puede ser administrada momentos antes de que el paciente retorne a la conciencia después de un procedimiento de anestesia general a dosis de 0.5 a 2 µg /Kg IV (Imagen 5).
Imagen 3. Paciente de 10 años de edad al cual se le administró 5 μg/Kg de dexmedetomidina por vía intramuscular para realizar exploración de orejas y conductos auditivos ya que de otra manera el paciente mostraba molestia y no permitía el manejo médico.
Imagen 4. Paciente canino de 1 año de edad con lesiones por atropellamiento, se administró 10 μg/Kg de dexmedetomidina y 0.2 mg/Kg de butorfanol por vía intramuscular para generar en el paciente un grado de quietud y calma acompañado de analgesia contundente el cual permitiera el examen físico general, la toma de muestras sanguíneas así como el lavado de la herida y colocación de vendaje previo al procedimiento quirúrgico de amputación del miembro torácico derecho.
Efecto de la dexmedetomidina sobre el sistema cardiovascular.
La dexmedetomidina produce diferentes cambios dependientes de la dosis sobre la presión arterial y sobre la frecuencia cardiaca y se dividen en 2 fases:
Fase 1: El corazón disminuye su frecuencia a partir del aumento de la presión arterial.
Imagen 5. La dexmedetomidina puede ser administrada momentos antes de que el paciente retorne a la conciencia después de un procedimiento de anestesia general a dosis de 0.5 a 2 µg /Kg IV brindando recuperaciones más suaves y tranquilas.
La dexmedetomidina aumenta la presión arterial (aproximadamente durante 20 minutos) debido a la vasoconstricción periférica por la activación de los receptores α2 adrenérgicos ubicados en la vasculatura periférica. El aumento de la presión arterial provoca una reducción de la frecuencia cardiaca debido a un reflejo barorreceptor. La duración de la vasoconstricción depende de la dosis y la vía de administración, se produce una vasoconstricción considerable a partir de 5 µg/kg por vía intravenosa.
Fase 2: La presión arterial se normaliza, pero la frecuencia cardiaca permanece baja.
La presión arterial disminuye a valores casi normales pero la frecuencia cardíaca sigue siendo baja. La bradicardia es provocada por la reducción del tono del simpático debido al efecto de la dexmedetomidina en los receptores α2 adrenérgicos presinápticos del sistema nervioso central. En un artículo del doctor Alexander Valverde en el 2021 se expone la idea de que la lidocaína es un tratamiento eficaz para la bradicardia inducida por dexmedetomidina en perros sanos.
Por otro lado, es común observar bloqueos auriculoventriculares de primer y segundo grado después de la administración de dexmedetomidina. Estos pueden atribuirse al reflejo barorreceptor inducido por la vasoconstricción periférica y es más probable que ocurran en los primeros 20 a 30 minutos después de la administración de dexmedetomidina.
También, la dexmedetomidina provoca una reducción del gasto cardíaco y se considera que la causa es el aumento de la poscarga secundario a la vasoconstricción periférica. En perros y gatos sin alteraciones cardiovasculares, la reducción del gasto cardíaco no disminuye el suministro de oxígeno al corazón, encéfalo, hígado o a los riñones. Sin embargo, la dexmedetomidina tiene poco margen de seguridad cardiovascular en animales con reducción del gasto cardiaco ya que en estos pacientes el suministro de oxígeno a los órganos si se ve afectado generando disfunción orgánica.
Tratamiento para la bradicardia secundaria a la administración de dexmedetomidina.
Cuando se comenzó a utilizar xilacina en perros y gatos se administraba de rutina atropina para compensar la bradicardia. Ahora se sabe que la administración de atropina en conjunto con dexmedetomidina es perjudicial. Como ya sabemos, la bradicardia inicial después de la administración de dexmedetomidina es una respuesta fisiológica al aumento de la presión arterial. Eliminar esta respuesta fisiológica genera taquicardia y mayor hipertensión. Hacer que el corazón lata más rápido contra un lecho vascular con vasoconstricción periférica aumenta el consumo de oxígeno del miocardio y debido a que existe menor perfusión miocárdica secundario a la disminución del tiempo diastólico, se pueden generar arritmias ventriculares y colapso cardiovascular. Por lo tanto, no se recomienda la administración rutinaria de agentes anticolinérgicos junto con dexmedetomidina, al menos que, la frecuencia cardíaca sea menor de 40 latidos por minuto en perros y 90 latidos por minuto en gatos y exista hipotensión, latidos de escape ventriculares, complejos ventriculares prematuros o alteraciones en la perfusión tisular.
En caso de ser necesario el tratamiento para la bradicardia secundaria a la administración de dexmedetomidina existen 3 recomendaciones sin existir evidencia de que alguna sea más efectiva que otra.
Atropina: en los casos que la dexmedetomidina sea la causa de la bradicardia con hipotensión, se recomienda administrar de 2.5 a 5 μg/Kg por vía intravenosa. Recordar que la atropina puede tardar hasta 4 minutos en generar el efecto deseado.
Ketamina: Cuando la bradicardia se debe principalmente a una reducción mediada centralmente por disminución de tono simpático en fase 2 y a que la ketamina es un simpaticomimético, se recomienda administrar de 0.1 a 0.2 mg/Kg por vía intravenosa. La ketamina también se puede utilizar cuando la atropina no resulta efectiva.
Atipamezol: Se recomienda administrar la mitad de la dosis administrada de dexmedetomidina por vía intravenosa. En caso de no presentar respuesta se puede administrar una segunda dosis y repetirse según sea necesario, hasta diez veces la dosis de dexmedetomidina o hasta 5 veces la dosis de dexmedetomidina en gatos. Cabe mencionar que el atipamezol no tiene licencia para su uso por vía intravenosa.
Dosificación de la dexmedetomidina.
Hoy en día se sabe que los efectos cardiovasculares de la dexmedetomidina son dependientes de la dosis, mientras que la sedación puede lograrse a dosis más bajas que las indicadas por el producto. La administración de 1 a 5 µg/kg por vía intravenosa genera una sedación confiable con duración hasta de 20 a 40 minutos. Sin embargo, esta dosis administrada por vía intramuscular puede no resultar efectivas en pacientes de difícil manejo. La dosis intramuscular recomendada actualmente es de 10 a 30 µg/kg. Si la dexmedetomidina se combina con un opioide como fentanilo o butorfanol producen sedación y analgesia contundente permitiendo reducir las dosis. También la dexmedetomidina se puede administrar en conjunto con benzodiacepinas produciendo sedación con una excelente relajación muscular.
Existen “protocolos anestésicos” en donde uno de los componentes es la dexmedetomidina y están indicados en perros y gatos para procedimientos quirúrgicos de corta duración con la respectiva monitorización, manejo de la vía venosa y vía aérea (Imagen 6 y 7).
Imagen 6. En gatos, la administración conjunta de dexmedetomidina, butorfanol y ketamina es conocida como “Kitty Magic”. Las dosis pueden ir desde 10 a 30 µg/Kg de dexmedetomidina, 0.2 a 0.6 mg/Kg de butorfanol y 2 a 7 mg/Kg de ketamina. El grado de profundidad anestésica es dependiente de la dosis
Infusión de dexmedetomidina para el control del dolor intraoperatorio, postquirúrgico y hospitalario.
La dexmedetomidina es un excelente analgésico. La infusión de dexmedetomidina se puede utilizar para el control del dolor transquirúrgico. Tener presente siempre el efecto que la dexmedetomidina genera sobre los requerimientos de los fármacos anestésicos. Primeramente, se tiene que administrar un bolo de impregnación a dosis de 0,5–2,5 µg/kg por vía intravenosa lenta y despues, continuar con la infusión a dosis de 0,5–2,5 µg/kg/hr. A esta misma dosis se puede administrar para pacientes en recuperación de cirugía y en pacientes hospitalizados con presencia de dolor moderado a insoportable. La sedación producida por una infusión de dexmedetomidina se describe como "despertable": el paciente permanece dormido si no es estimulado, pero si se le genera estimulo auditivo o físico puede responder.
Debido a la potencia y corto margen terapéutico de la dexmedetomidina es indispensable utilizar un aparato de infusión controlada ya que de lo contrario es peligroso su administración por goteo.
Antagonismo de la dexmedetomidina con atipamezol.
La sedación y la analgesia producida por la dexmedetomidina se puede eliminar si se administra atipamezol (es un antagonista de los receptores α2 adrenérgicos). El atipamezol solo se administra por vía intramuscular. La administración intravenosa produce excitación, esta vía no tiene licencia y no es recomendable, al menos que exista paro cardiorrespiratorio o esté próximo a ocurrir. Antagonizar el efecto de sedación de la dexmedetomidina va a acompañado de la eliminación del efecto analgésico, por eso es que en ocasiones, a criterio del anestesiólogo, es recomendable no antagonizar por completo el efecto de la dexmedetomidina aplicando dosis incompletas de atipamezol.
Imagen 7. La administración en gatos y en perros conjunta de dexmedetomidina, butorfanol y tiletamina/zolacepam es conocida como “TTDex”. Las dosis pueden ir desde 2.5 a 8 µg/Kg de dexmedetomidina, 0.1 a 0.2 mg/Kg de butorfanol y 1 a 3 mg/Kg de tiletamina/zolacepam. El grado de profundidad anestésica es dependiente de la dosis.
Conclusión:
La dexmedetomidina genera sedación y analgesia contundente, conocer los cambios fisiológicos que acompañan sus efectos deseados en anestesiología permite realizar un uso adecuado y seguro de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
" No existen productos anestésicos seguros, solo existen anestesiólogos seguros"
Bibliografía
1. A survey of anaesthesia in small animal practice: AVA/BSAVA report. Clarke KW. Journal of Veterinary Anesthesia 1990;17(1):4–10.
2. Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease. Lindsey BC. Snyder. Wiley Blackell. UK. 2015.
3. Clinical use of a low-dose medetomidine infusion in healthy dogs undergoing ovariohysterectomy. Rioja E, Gianotti G, Valverde A. Canadian Veterinary Journal 2013;54(9):864–8.
4. Effects of dexmedetomidine alone or in combination with opioids on intraocular pressure in healthy Beagle dogs. Mattos-Junior E, Pypendop BH, Cabrini TM, Honsho CS, Nishimura LT. Veterinary Anaesthesia and Analgesia. 2021;48(4):541-544.
5. Efficacy and Safety of Dexmedetomidine Premedication in Balanced Anesthesia: A Systematic Review an Meta-Analisis in Dogs. Animals 2021,11,3254.
6. Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Constantin, J.M.; Momon, A.; Mantz, J.; Payen, J.F.; Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2016, 35, 7–15.
7. Evaluation of the cardiorespiratory effects of the alpha-2 adrenoceptor agonists xylazine, medetomidine and dexmedetomidine in combination with ketamine in dogs. Guzel, O.; Kaya, D.A.; Altunatmaz, K.; Sevim, G.; Sezer, D.; Erdikmen, D.O Vet. Med. (Praha) 2018, 63, 546–554.
8. Evaluation of the isoflurane sparing effects of fentanyl, lidocaine, ketamine, dexmedetomidine, or the combination lidocaine-ketamine-dexmedetomidine during ovariohysterectomy in dogs. Gutierrez-Blanco, E.; Victoria-Mora, J.M.; Ibancovichi-Camarillo, J.A. Vet. Anaesth. Analg. 2013, 40, 599–609.
9. Hemodynamic effects of dexmedetomidine in isoflurane-anesthetized cats. Pypendop BH, Barter LS, Stanley SD. Veterinary Anaesthesia and Analgesia. 2011;38(6):555–67.
10. Manual of Canine an Feline Anaesthesia and Analgesia. British Small Animal Veterinary Association. Third edition. England. 2016.
11. Medetomidine and dexmedetomidine: A review of cardiovascular effects and antinociceptive properties in the dog. Murrell, J.C.; Hellebrekers, L.J. Vet. Anaesth. Analg. Vet. 2005, 32, 117–127.
12. Morbidity and mortality associated with anesthetic management in small animal veterinary practice in Ontario. Dyson DH. Journal of the American Animal Hospital Association 1998;34(4):325–35.
13. Relationship between plasma dexmedetomidine concentration and sedation score and thermal threshold in cats. Pypendop BH. American Journal of Veterinary Research 2014; 75(5):446–52.
14. Small Animal Anesthesia and Pain Management. Jeff Ko. CRC PRESS. Second Edition. London New York. 2019.
15. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Brodbelt C David. Veterinary anaesthesia an Analgesia. 2008. 35, 365-373.
16. Use of intravenous lidocaine to treat dexmedetomidine induced bradycardia in sedated and anesthetized dogs. Tainor Tisotti, Alexander Valverde, Ashley Hopkins; Vet Anaesth Anal. 2021 Mar;48(2):174-186.
17. Veterinary Anaesthesia and Analgesia. The Fifth Edition of Lumb and Jones. Wiley Blackweel. UK. 2015.
18. Veterinary Anaesthesia. K. W. Clarke. C. M. Trim. L. W. Hall. Saunders. Elsevier. Eleventh Edition. 2014.