Vitiligo Revisión bibliográfica.

PALABRAS CLAVE >  Isoxazolinas > tratamiento > ectoparásitos > gato

Porfirio Trápala Arias, Adriana Paz Paredes Casas, Marcela Ramírez Gómez, Nelson Adrián Mis Avila.

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Introducción

El vitíligo, se define como una despigmentación crónica de tipo adquirida. Es un trastorno caracterizado por manchas blancas, a menudo simétricas en humanos, correspondiente a una sustancial pérdida de pelo epidérmico funcional y a veces, pelos foliculares melanocíticos. El término vitíligo fue utilizado por primera vez en el siglo II. Hay diferentes opiniones sobre el origen de la palabra vitíligo, mientras algunos afirman que la despigmentación se asemeja al brillo blanco de la carne de los terneros (en latín, ternero es ‘Vitulus’ con ‘vituli’ en plural), otros creían que el término vitíligo se derivaba de la palabra latín "Vitium", que significa defecto o mancha. En el presente artículo revisaremos la información más relevante publicada hasta la fecha en el vitíligo canino, felino y equino  comparándolo con lo publicado sobre la enfermedad humana que es su homólogo.

Antecedentes

Los melanocitos poseen la capacidad única de sintetizar pigmentos de melanina, que contribuyen a la piel y al color del pelo en humanos y animales. Se encuentran en la mucosa oral, los ojos, la cóclea y de manera menos consistente en las meninges. En los ojos, los melanocitos son abundantes en la úvea (es decir, en el iris, el cuerpo ciliar y la coroides); Se cree que el pigmento uveal protege  a la retina de una sobre exposición de la radiación solar y sus efectos dañinos. 

 

En el oído los melanocitos se encuentran en la estría vascular de la cóclea y contribuyen a la formación de la endolinfa.

 

Las enfermedades autoinmunes de los melanocitos han ganado gran atención en medicina humana debido a su frecuencia progresiva y el impacto social que sufren los individuos afectados. 

 

Estas enfermedades se deben a la destrucción de los melanocitos, lo que resulta en una variedad de presentaciones clínicas, dependiendo del órgano u órganos en la  que se dirigen los melanocitos. En el  vitíligo los signos clínicos asociados con la destrucción de los melanocitos son limitados solamente a la piel, labios y cavidad oral. 

Figura 2. Vitíligo de un caballo (presencia de máculas despigmentadas) Foto cortesía: Stephan White.

Aunque algunas veces puede afectarse también las uñas y las narinas. Por el contrario, en el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), los signos son más diversos debido a la afectación de la piel, labios, cavidad oral, ojos, meninges y el  sistema auditivo.

En esta revisión, nos centraremos solamente en la descripción del vitíligo en perros, gatos y caballos.

Figura 1. Vitíligo de un perro con lesiones en las uñas. Foto cortesía: Stephan White.

Historia del Vitíligo 

El vitíligo en humanos se describió por primera vez hace más de 1500 años antes de Cristo. En la antigüedad, el vitíligo se confundía con la lepra y otros trastornos de la despigmentación, y resultó en una discriminación y estigma social que, desafortunadamente, aún persiste hasta el día de hoy. En tan sólo en el último siglo el vitíligo ha ganado mucho interés en el campo de investigación médica en humanos pero muy poco en animales domésticos.

 

La primera serie de casos de vitíligo en perros se informó  en el año de 1971. Siete años después, se publicaron dos artículos, uno como un informe de un humano en la reunión de dermatología en Ginebra, y la otra como un estudio prospectivo que recolectó datos a través de un cuestionario y se informaron tres casos clínicos; el último artículo fue el primero en detallar los aspectos clínicos, histopatológicos y las características microscópicas del vitíligo en 38 perros.

Los informes sobre el vitíligo felino son aún más raros que los de la enfermedad de los perros, los primeros informes de casos publicados de vitíligo felino fueron ambos en el año 1986 , aunque esta enfermedad fue probablemente reconocida antes pero no existe evidencia e  informes más detallados sobre esta enfermedad en gatos.

 Figura 3.  Vitíligo en un gato siamés en la punta de la nariz. cortesía de Candace Souza.

 Figura 4.   Vitíligo en cojinetes plantares en un gato. Fotos

Figura 5. Vitíligo en una jirafa adulta. Foto cortesía: Stephan White.

El vitíligo (en un gato siamés) se publicó en 1994. En el caballo, se citó por primera vez el término vitíligo en 1931, pero hasta la década de los años 60s  cuando Meijer, un veterinario holandés, informó al vitíligo equino en tres documentos separados.

 

Incidencia y prevalencia

 

El vitíligo es el trastorno de la pigmentación más común en humanos, con una prevalencia estimada en aproximadamente del 0.5–2.0% de la población mundial; En la India se ha informado una taza alta de prevalencia hasta de un 8.8%. La disparidad entre prevalencia e incidencia podría deberse a la demografía de la que se originaron los datos (por ejemplo, se podría estimar que es más alto en la piel oscura de poblaciones en las que las lesiones son más prominentes).

 

Hasta el día de hoy no existen datos disponibles para estimar un global o la incidencia regional y prevalencia del vitíligo en perros, gatos y caballos y mucho menos  en animales de zoológico. Sin embargo, en la Universidad de Cornell, Scott y Miller informaron que el vitíligo representaba el 0.7% de los problemas dermatológicos examinados en el hospital veterinario docente de dicha universidad. La prevalencia del vitíligo en animales puede ser muy elevada sin embargo, es menor que la informada en humanos ya que estas enfermedades son solamente un problema principalmente cosmético en animales, y esto puede desmotivar a los propietarios en buscar una atención veterinaria.

 

En medicina veterinaria se define al vitíligo como una afección adquirida caracterizada por la destrucción los melanocitos de la piel y las células de la matriz de los pelos que provoca leucodermia (despigmentación de la piel) y leucotriquia (despigmentación del pelo).

Etiopatogenia

La mayor parte de la información disponible sobre la etiopatogenia del vitíligo deriva de los resultados de los estudios realizados  en muestras de humanos. Las tres hipótesis principales son reacciones bioquímicas, las  neurales y las autoinmunes. Otros documentos de revisión han sugerido un defecto de adhesión y  teorías oxidativas, a pesar de que este último se sobrepone con la hipótesis bioquímica. De estas teorías, la hipótesis autoinmune es la principal, ya que se deriva de estudios que demostraron anticuerpos dirigidos contra los meloncitos  y que fueron más frecuentes en animales y humanos con vitíligo. Otros estudios también mostraron la participación del sistema inmune innato (células asesinas naturales e inflamatorias y células dendríticas) y linfocitos T CD8. 

 

Esto explica por qué la mayoría de las intervenciones para el tratamiento del vitíligo en humanos se centra en terapias con inmunosupresores. En una revisión reciente, la teoría postula que una combinación de varias vías puede estar involucrada en el desarrollo y progresión del vitíligo.

 

Estos mecanismos, además de los mencionados anteriormente, incluyeron susceptibilidad genética, estrés mecánico y lesiones inducidas por algún trauma, estrés psicológico, meloncitos reducidos por falta de antioxidantes, disbiosis microbiana y una comunicación aberrante intracelular entre los queratinocitos y los  melanocitos y todos entrelazados en un mecanismo aún desconocido que conduce a la pérdida de melanocitos en la piel.

 

Una teoría reciente intenta explicar esta convergencia mecánica: La falta de antioxidantes y el estrés celular no solo dañaría a los melanocitos sino que también induciría nuevos autoantígenos, o exponer antígenos celulares crípticos, que luego activaría una respuesta inmune contra los melanocitos para promover el desarrollo de la lesión añadiendo otros factores (por ejemplo, genéticos, ambientales, etc.) que podrían influir en ambos mecanismos de lesión oxidativa y respuestas inmunológicas, explicando así la naturaleza multifactorial  de esta enfermedad. En 1986, Naughton y sus colegas informaron de la detección de anticuerpos contra antígenos de superficie de células pigmentadas  en 24 animales con vitíligo. 

 

En ese estudio, el suero fue recolectado en  28 perros de la raza belgas tervueren (17 con vitíligo), siete gatos siameses (cuatro con vitíligo) y seis caballos árabes (tres con vitíligo). Usando inmunoprecipitación y ensayos de inmunofluorescencia, todos los animales con vitíligo tenían anticuerpos circulantes a un antígeno de superficie de células pigmentadas, mientras que ninguno de los de animales normales tenían tales anticuerpos. Los autores sugirieron que la patogénesis del vitíligo en el hombre y los animales eran similares porque ambos parecían tener una respuesta de anticuerpos anormal muy similar a las células pigmentadas. Sin embargo, no se han realizado nuevos estudios sobre la patogenia del vitíligo en animales, lo que limita el avance de los tratamientos y la evaluación de resultados en esta enfermedad.

 

Frecuencia de la enfermedad.

En humanos, el vitiligo afecta a ambos sexos por igual.  Puede desarrollarse a cualquier edad, pero el 70-80% de los casos surgen antes de los 30 años de edad, con un número de pacientes que inician antes de los 12 años (hasta el 37% de los pacientes en un estudio).

 

En el perro, razas como los Rottweilers, Tervuren Belga, Doberman Pinscher, parecen predisponentes (EE. UU.), también se cree que los Collies están predispuestos a la enfermedad. Sin embargo también se han reportado otras razas como el Pastor Alemán, Schnauzer Gigante, Labrador Retriever, Dachshund miniatura, Bernés de la montaña, Terranova y algunas cruzas.

 

Existen cuatro informes de vitiligo felino, incluidos los siete gatos reportados anteriormente. De estos gatos, seis eran siameses y uno era una raza mixta europea.

 

Se pueden inferir las razas de caballos afectados con vitiligo de cinco informes que incluyeron 32 caballos. Entre estos casos, hubo 12 Gelderlands (38%), 9 Pura sangre española (28%), 4 árabes (13%) y4  Belgas (13%) ,1 Oldenburg (3%), 1 Mecklenburg (3%) y  1cuarto de milla (3%).

 

Signos clínicos

En humanos el vitiligo se clasifica clínicamente en segmentario (SV) y variantes no segmentarias (NSV), con este último incluyendo tres subconjuntos principales: generalizado, acro facial y vitiligos universales. Otras variantes son mixtas y vitiligo no clasificado (vitiligo focal y mucoso). Las lesiones iniciales de NSV en humanos generalmente surgen en áreas expuestas a traumas crónicos, especialmente en manos o brazos. 

 

Según un reciente consenso internacional, NSV se caracteriza por máculas despigmentadas de diferentes tamaños, que generalmente incluye el cuero cabelludo y las regiones del cabello, aunque la despigmentación del cabello puede ocurrir con la progresión de la enfermedad. 

 

La pérdida de pigmentación del cabello puede seguir la despigmentación de la piel, pero rara vez la precede; hay un caso serio de vitiligo folicular descrita en humanos. Despigmentación del iris y la retina se ven en la minoría de los pacientes con vitiligo.

 

En perros, generalmente el vitiligo aparece en jóvenes adultos en forma de máculas asintomáticas en el plano nasal, labios, hocico, mucosa bucal y almohadillas plantares. En las áreas afectadas aparece leucodermia y en algunos casos leucotriquia. La progresión de las lesiones es variable, en algunos animales las lesiones vuelven a pigmentarse, mientras en otros la despigmentación es permanente.

 

La despigmentación generalizada se reportó en 2 perros, con la particularidad que solo se afectó a los pelajes negros.

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Figura 6. Pérdida de pigmentación de los labios de un Border Collie

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Figura 7. Paciente del caso reportado en 2015 por Malerba, donde se aprecia claramente la despigmentación total del pelaje.

Lesiones bilaterales simétricas se notificaron en 3 perros en un único reporte de caso; una rara presentación de vitíligo folicular fue reportada en 7 cachorros de Labrador Retriever, donde se presentaba leucotriquia sin leucoderma.

 

Basados en la distribución clínica de las lesiones en perros, muchos casos de vitiligo canino recuerdan la presentación acro facial del vitiligo no segmentario en humanos.

 

La despigmentación idiopática de la nariz puede desarrollarse y ser una parte del vitiligo; Los nombres comunes de este cuadro son "nariz gastada" y "nariz nevada". Parece haber una predisposición a esta patología en el Golden Retriever, Labrador Retriever Amarillo, y razas nórdicas como el Husky Siberiano y el Alaska Malamute.

 

En 2015 Malerba y compañeros, hacen un reporte de una perra, mezcla de 4 años, con enfermedad de Addison, que tras 3 meses de su diagnóstico, empieza a presentar despigmentación completa del pelaje y parches despigmentados en piel; aunque la causa de esta presentación clínica no está determinada, la importancia de este reporte es evidenciar que perros con enfermedades autoinmunes como Addison primario pueden desarrollar otras enfermedad auto inmunes, como es en este caso, vitíligo.

 

En Gatos, se describe la enfermedad en el plano nasal, en área periocular y en las almohadillas; aunque hay pocos reportes de la enfermedad en esta especie, la presentación de despigmentación facial es similar a como se reporta en caninos.

Figura 8. Paciente del caso reportado en 2015 por Malerba, donde se aprecia claramente la despigmentación total del pelaje.

Lesiones bilaterales simétricas se notificaron en 3 perros en un único reporte de caso; una rara presentación de vitíligo folicular fue reportada en 7 cachorros de Labrador Retriever, donde se presentaba leucotriquia sin leucoderma.

 

Basados en la distribución clínica de las lesiones en perros, muchos casos de vitiligo canino recuerdan la presentación acro facial del vitiligo no segmentario en humanos.

 

La despigmentación idiopática de la nariz puede desarrollarse y ser una parte del vitiligo; Los nombres comunes de este cuadro son "nariz gastada" y "nariz nevada". Parece haber una predisposición a esta patología en el Golden Retriever, Labrador Retriever Amarillo, y razas nórdicas como el Husky Siberiano y el Alaska Malamute.

En 2015 Malerba y compañeros, hacen un reporte de una perra, mezcla de 4 años, con enfermedad de Addison, que tras 3 meses de su diagnóstico, empieza a presentar despigmentación completa del pelaje y parches despigmentados en piel; aunque la causa de esta presentación clínica no está determinada, la importancia de este reporte es evidenciar que perros con enfermedades autoinmunes como Addison primario pueden desarrollar otras enfermedad auto inmunes, como es en este caso, vitíligo.

 

En Gatos, se describe la enfermedad en el plano nasal, en área periocular y en las almohadillas; aunque hay pocos reportes de la enfermedad en esta especie, la presentación de despigmentación facial es similar a como se reporta en caninos.

En un gato se reporta la enfermedad como despigmentación (tanto leucoderma como leucotriquia) inicialmente focalizada, generalizándose con el paso del tiempo.  

En felinos no hay relación de presentación del vitíligo con enfermedades concomitantes.

 

En caballos, se ha encontrado una mayor prevalencia en animales de pelaje gris, de edades mayores a 15 años, según un estudio realizado por Guerrero en el 2015.

 

Las lesiones que más se reportan son la despigmentación de la cara y cabeza, siendo similar a la presentación en perros y gatos; no obstante, existe el reporte de 3 caballos con leucotriquia y leucoderma en cuello, tronco y miembros sin estar involucrada la cabeza y la cara.

 

Además del vitíligo, se conoce la leucotriquia idiopática adquirida, reportada en Shires y caballos Árabes, estos ejemplares presentan áreas circulares, multifocales, bien circunscritas con completa leucotriquia en cuello, tronco y grupa; aunque faltan datos histológicos se sugiere que esta leucotriquia pueda ser una variante de vitíligo en caballos que después tiende a manifestarse en cara y cabeza.

 Figura 9.  Pérdida de pigmentación de los labios de un Border Collie

 Figura 10.  Pérdida de pigmentación de los labios de un Border Collie

 Figura 11. Pérdida de pigmentación de los labios de un Border Collie

Diagnóstico

 

Este se realiza  previa evaluación clínica, en la cual se buscarán las presentaciones cutáneas ya mencionadas (leucoderma y leucotriquia)  y tomando en cuenta otros factores como edad de la aparición de las lesiones, especie, raza y ausencia de otras  lesiones de tipo infeccioso/ inflamatorio. Una biopsia de las zonas despigmentadas  nos demostrará un proceso activo con un discreto infiltrado inflamatorio linfocítico perivascular. Las lesiones establecidas se caracterizan por la ausencia de melanocitos y la ausencia de infiltrado inflamatorio.

 

La bibliografía refiere que en algunos estudios han encontrado anticuerpos antimelanocitos en suero de pacientes con vitíligo (un estudio con un grupo de 17 pacientes con la enfermedad, todos con presencia de estos anticuerpos, sin embargo también se han encontrado estos anticuerpos en algunos pacientes sanos). Por lo cual no se puede utilizar esta prueba como Gold standart.

 

El diagnóstico definitivo se hace por medio de histopatología y la correlación clínica.

Las lesiones tardías de vitíligo se caracterizan por una dermis y epidermis relativamente normal, excepto que no se pueden apreciar los melanocitos. En algunos casos (lesiones tempranas) una dermatitis linfocítica interface ligera puede ser vista así como ocasional exocitosis linfocítica. 

 Figura 11. Pérdida de pigmentación de los labios de un Border Collie

Las presentaciones histológicas clave del vitíligo (fig. 13) en todas las especies animales son la pérdida de melanocitos de la epidermis y/o del folículo piloso. La arquitectura epidermal se conserva  normalmente,  pero los queratinocitos carecen de melanosomas (gránulos de pigmento) en áreas completas y extensas.  Los melanosomas son expulsados a la dermis superficial (incontinencia pigmentaria), y algunas veces el área perivulvar del folículo piloso, donde son incorporados en melanófagos. 

 

De mínimos a moderados números de linfocitos están a menudo presentes en la capa basal epidermal, especialmente cerca de la unión de la epidermis pigmentada y no pigmentada; aquí los linfocitos son raramente observados adyacentes a melanictos apoptocicos (“satelitosis”). Los linfocitos son indicadores de un estado activo de una enfermedad con destrucción de melanocitos mediada por células. Pueden haber mínimos infiltrados en dermis de células inflamatorias, linfocitos, células plasmáticas, e histiocitos, de igual manera  puede haber ausencia completa de inflamación, sugiriendo entonces un estado inactivo de la enfermedad. 

 

En últimas situaciones la histología no diferencia fácilmente el vitíligo de “spots” blancos normales, por esta razón toma especial importancia la historia clínica así como la anamnesis, raza, edad del paciente, etcétera.  El vitíligo es más que nada una cuestión de interés cosmético, debido a su naturaleza no maligna. Muchas veces el diagnóstico es clínico y la biopsia no es mandatoria, ante la ausencia de algún otro signo que afecte la integridad y funcionalidad del paciente, salvo que se quiera corroborar el diagnóstico o descartar alguna otra patología similar que si pueda afectar de manera significativa la salud del ejemplar.

 

Cuando la  biopsia sea requerida se recomienda realizar tomas múltiples de la lesión en el  margen despigmentado, especialmente de lesiones nuevas o activas, sobre todo de  aquellas acompañadas de eritema e inflamación.

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Figura 13. Biopsia de piel del rostro de un paciente con vitíligo. Presncia linfocitos infiltrados en la capa basal de la epidermis (flechas negras) en escasos números en el margen de la unión pigmentada y despigmentada de la epidermis .Melanina conteniendo macrófagos están presentes en escasos números en la dermis superficial (flecha) y están acompañados de una infiltración celular inflamatoria muy moderada, mononuclear, perivascular. La arquitectura epidérmica no se ve afectada de manera significativa. HE 200X

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Figura 14. Histopatología de una lesión por Vitiligo de un paciente canino. Cortesía de MVZ David Espinosa.

Tratamiento

 

En perros y gatos no se ha informado un tratamiento exitoso, aunque un pequeño número de casos puede mejorar de manera espontánea. En seres humanos, una variedad de tratamientos ha demostrado tener éxito, y este se produce reponiendo los melanocitos epidérmicos. Puede estimularse que los nuevos melanocitos migren a la piel afectada desde la piel normal que la rodea o del folículo piloso, que pueden estar exentos del proceso de la enfermedad. Se han usado inhibidores de la calcineurina, vitamina D o sus análogos, y antioxidante tópica o sistémicamente. La luz UVB de banda angosta, que puede usarse sola o más a menudo con fotosensibilizadores, también ha sido efectiva. El desarrollo de la enfermedad es impredecible, sin embargo, en algunos casos tempranos, los glucocorticoides son útiles y pueden producir una repigmentación satisfactoria.

 

Se han probado una variedad de tratamientos publicados desde el año 1971 con una variedad de medicamentos, vitaminas, suplementos minerales y cambios de dieta. Los tratamientos que resultaron en la casi completa repigmentación fueron el uso de psoralenos tópicos con luz ultravioleta, así como el uso de metoxaleno y exposición solar. Un estudio demostró la eficacia de L- fenilalanina para el tratamiento de maculas despigmentadas asociadas con vitíligo en perros en 2008.

 

Nuestro conocimiento acerca del vitíligo felino es limitado. La enfermedad es más reportada en gatos siameses y es considerada una enfermedad cosmética en esta espacie. No se han publicado aún tratamientos exitosos.

 

Los tratamientos en caballos son más relacionados al uso de suplementos nutricionales conteniendo cobre, vitamina A, D, B12 y E con resultados variables.

La información sobre el tratamiento a largo plazo y sus resultados en animales es bastante escasa, desafortunadamente, ya que hasta la fecha solo hay pocos informes de casos publicados.

 

Debe informarse a los dueños de la naturaleza benigna y estética del vitíligo. Es importante evitar la luz ultravioleta en los perros con lesiones sobre la piel expuesta al sol y se recomienda el uso de protectores solares para las zonas vulnerables. En la mayoría de los casos, la despigmentación se extenderá completamente en los 6 meses siguientes a la aparición de la enfermedad.

 

Conclusiones

 

Debido a que en medicina veterinaria, el vitíligo no afecta el estado emocional/ social del paciente, hay muchos casos que pasan sin ser reportados, y se presentan como publicaciones no científicas en páginas de centros de bienestar animal, estancias, clínicas, zoológicos, etc; no obstante, a pesar de ser un padecimiento en esencia de índole estética, se recomienda cuando haya cambios en la coloración del pelaje de un ejemplar, hacer un examen clínico cauteloso para descartar cualquier enfermedad adyacente

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