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Año XX. Edición 118. Julio Agosto 2023

Otitis externa canina por Pseudomonas spp. Revisión Bibliográfica.

PALABRAS CLAVE: >Otitis > Pseudomonas aeruginosa > antibióticos > tratamiento > resistencia bacteriana

M en C MVZ Angel Jiménez García de León

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Gerente de Producto y Técnico de Pequeñas Especies

Vetoquinol de México, SA de CV

angel.jimenez@vetoquinol.com

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La Otitis Externa en perros es un problema clínico muy común encontrado en la práctica general; y como es sabido, es un problema dermatológico con múltiples causas de origen. La otitis externa suele complicarse con infecciones secundarias causadas por hongos y/o bacterias que contribuyen a perpetuar el padecimiento. Muchos microorganismos pueden estar implicados en casos de otitis incluyendo cocos Gram positivos, y bastones Gram negativos. La otitis externa crónica en perros, a menudo se asocia con infecciones bacterianas, particularmente por Pseudomonas aeruginosa. 

Esta bacteria, es un bacilo gramnegativo ubicuo que se encuentra en el suelo, el agua y la materia orgánica en descomposición. No es un habitante normal del oído canino y cuando conduce a una infección, puede ser difícil de manejar.2 Son microorganismos transitorios de la piel canina e invasores oportunistas durante procesos patológicos como la otitis. P aeruginosa es la bacteria que se aísla más frecuentemente en otitis crónica canina; esta bacteria genera un problema particular, pues usualmente las cepas involucradas son resistentes al tratamiento con antibióticos5. 

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La otitis externa es una de las afecciones dermatológicas que se presenta con frecuencia en caninos; se estima que afecta desde un 5% hasta un 20%. La infección comúnmente ocurre como una complicación secundaria a factores primarios que desencadenan una inflamación en el conducto auditivo, tales como una dermatitis atópica, reacciones cutáneas a la comida, cuerpos extraños, ectoparásitos, enfermedades metabólicas, anormalidades en la queratinización y enfermedades autoinmunes₁.

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Diversos microorganismos pueden estar implicados en casos de otitis incluyendo cocos Gram positivo, bastones Gram negativos como Pseudomonas y levaduras como Malassezia pachydermatis. Sin embargo, en un estudio₇ se encontró que las infecciones secundarias por Pseudomonas se desarrollan más rápidamente si existe una masa en el canal auricular o una enfermedad autoinmune en comparación con las alergias y las endocrinopatías.

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A pesar de que los microorganismos Gram negativo no se aíslan rutinariamente del canal auditivo, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Eschericha coli y Pseudomonas aeruginosa  han sido descritas y deben ser considerados como agentes involucrados en la otitis externa₁.

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Los perros que presentan otitis externa por Pseudomonas pueden exhibir uno o una combinación de los siguientes signos clínicos: sacudidas de cabeza, prurito auricular, mal olor del oído, eritema, alopecia, signos de autotraumatismo en los pabellones auriculares y la región preauricular, secreción del conducto auditivo externo, hematoma auricular y ulceración del conducto auditivo externo.₂ Si la infección se ha extendido más profundamente en el oído medio o interno, causando una otitis media u otitis interna, también pueden estar presentes signos neurológicos como inclinación de la cabeza, enfermedad vestibular, pérdida de audición y dolor al abrir la boca o tragar. Los pacientes pueden mostrar dolor a la palpación del canal auditivo si el canal está engrosado, firme y menos flexible después de una enfermedad crónica. Esto conduce a un pronóstico más cauteloso, ya que es indicativo de cambios proliferativos en el canal.₂

Pseudomonas aeruginosa es una bacteria con forma de bastón Gram negativa que no forma esporas y es aerobia. En perros, P aeruginosa está ampliamente reportada como agente infeccioso en otitis externa y otitis media3. Esta bacteria puede ser resistente a muchas clases de antibióticos, haciendo que sea difícil de tratar con éxito en pacientes con respuesta inmune comprometida₃. Debido a sus factores de resistencia como eflujo de medicamentos y la presencia de porinas, P aeruginosa es intrínsecamente resistente a una amplia gama de antimicrobianos incluyendo bencilpenicilinas, aminobencilpenicilinas, carboxipenicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generación, cloranfenicol y tetraciclinas₉. 

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Un factor de virulencia que contribuye a la capacidad de Pseudomonas para causar otitis crónica es su capacidad para formar biopelículas o biofilms. Los biofilms aumentan la resistencia a los antimicrobianos al proteger a las bacterias del sistema inmunitario y al evitar la penetración de los antimicrobianos. Se ha documentado que los aislados de Pseudomonas aeruginosa de casos de otitis externa canina forman biofilms en aproximadamente el 40 % de los casos, y la formación de estos aumenta la concentración inhibitoria mínima de antimicrobianos necesaria para tratar la infección. ₈

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Diversos estudios han demostrado que aislamientos de Pseudomonas aeruginosa son resistentes a una diversidad importante de agentes antimicrobianos. En un estudio donde se obtuvieron aislamientos de P aeruginosa de 528 pacientes con por lo menos 15 días de diagnóstico de otitis externa, sin haber sido medicados previamente, se encontró resistencia a los aminoglucósidos particularmente; la neomicina y la gentamicina fueron las drogas menos efectivas para este microorganismo. Por otro lado, la clase de antibióticos que resultó ser más efectiva en este estudio, fueron las fluoroquinolonas, particularmente la ciprofloxacina (Tabla 1). 

Tabla 1.  Resistencia amtimicrobiana de aislamientos de Pseudomonas aeruginosa de 528 pacientes sin medicar con otitis externa en Río de Janeiro, Brasil. 12

Wildermuth y sus colaboradores10 evaluaron la efectividad in vitro de diferentes antibióticos frente a Pseudomonas spp aisladas en Estados Unidos, demostrando que las quinolonas, a pesar de ser uno de los grupos antibióticos más utilizados, presentaban una elevada efectividad. En España, se realizó otro estudio a partir de 135 aislamientos de Pseudomonas spp procedentes de perros y gatos que presentaban infecciones de piel y del conducto auditivo externo. 

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En este estudio, se mostró como las cepas de Pseudomonas spp, aisladas a partir de infecciones óticas; en muchos casos infecciones crónicas, son más resistentes a todos los antibióticos estudiados que las cepas obtenidas a partir de infecciones de piel. Por otro lado, a partir de los resultados obtenidos, la marbofloxacina presentó mejor eficacia in vitro que la enrofloxacina frente a Pseudomonas spp, tanto para cepas procedentes de infecciones óticas como cutáneas (Tabla 2).

Tabla 2. Sensibilidad observada para las cepas de Pseudomonas spp, procedentes de oído y piel, frente a quinolonas. 15

Los factores involucrados en una otitis se pueden clasificar en factores predisponentes, perpetuantes, primarios y secundarios. En los casos de otitis crónica, es importante reconocer que más de uno de estos factores puede estar presentes y contribuir a la enfermedad del paciente. Si la otitis externa no se trata adecuadamente, puede progresar a una enfermedad crónica. Ésta se prolonga debido a inflamación del canal auditivo, el cual modifica el microambiente dentro del oído y conduce a un cambio en la población bacteriana que, a su vez, causa cambios en la estructura del conducto auditivo como una estenosis e hiperplasia glandular que puede conducir a un aumento en la producción de cerumen. Esto, aunado a un tratamiento antibacterano tópico prolongado, puede desarrollar una población bacteriana con un patrón de sensibilidad menos predecible, como es el caso de Pseudomonas₉.

Signos clínicos

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Los perros que padecen otitis causada por Pseudomonas a menudo presentan una etapa aguda donde tienen oídos muy dolorosos con una gran cantidad de exudado purulento y a menudo, el canal auditivo puede estar ulcerado. La ulceración no se observa con frecuencia cuando la otitis cursa con levaduras. Cuando la otitis ya es crónica, también se puede observar liquenificación, hiperpigmentación y/o escoriación de la pinna auricular (Figura 1). Al examen dermatológico, es importante examinar a todo el paciente, ya que se puede encontrar evidencia de un padecimiento de piel generalizado; la dermatitis atópica es una causa común de otitis recurrente₇ y muchos pacientes con otitis tienen signos de prurito generalizado. Identificando estas señales dan pistas importantes sobre el factor primario que debe controlarse para evitar una recurrencia de la otitis.

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Figura 1. Estenosis proliferativa en un Bulldog francés: proliferación de tejido, eritema, liquenificación, excariación, pus. 13

Tratamiento

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Una vez que la otitis externa o media con Pseudomonas ha sido identificada debe ser tratada agresivamente y los propietarios deben ser alertados que el tratamiento en algunos casos puede ser prolongado y requerirá citas de seguimiento para evaluar el progreso del paciente. En algunos casos crónicos, el tratamiento puede durar de 6 a 8 semanas. Los objetivos del tratamiento son:

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  1. Eliminar la carga bacteriana de Pseudomonas

  2. Reducir la inflamación del canal auditivo y por lo tanto evitar la producción de exudado adicional.

  3. Limpiar el oído para eliminar el exudado mucopurulento

  4. Prevenir una recurrencia al abordar cualquier factor primario, predisponente y perpetuante. Esto incluye revertir cualquier cambio crónico, si es posible, cambiar el ambiente en el canal auditivo.

 

Para eliminar la carga bacteriana de Pseudomonas que está causando la infección, se recomienda el tratamiento tópico, pues en estos casos, sigue siendo la vía de elección debido al escaso suministro sanguíneo al canal auditivo y por lo tanto, cantidades relativamente bajas de antibiótico si este se administra por vía parenteral. Sin embargo, la excepción a esta regla es cuando los pacientes tienen trastornos neurológicos asociados a una otitis media. En estos casos el tratamiento tópico debe ser evitado pues puede exacerbar los signos neurológicos.

Las fluoroquinolonas como la enrofloxacina, marbofloxacina y pradoflxacina se emplean comúnmente para tratar infecciones ocasionadas por Pseudomonas; se deben usar para las infecciones más resistentes. Las fluoroquinolonas tienen actividad bactericida inhibiendo la enzima DNA girasa, responsable de la síntesis del DNA. La actividad bactericida de las fluoroquinolonas, como la marbofloxacina, es concentración dependiente, y esto la convierte en una buena opción para el tratamiento tópico de los casos de otitis por Pseudomonas. 

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Lo aminoglucósidos como la gentamicina y la tobramicina son también efectivos contra Pseudomonas y pueden usarse como terapia tópica en estos casos. Estos antibióticos ejercen su acción al inhibir la síntesis de proteínas bacterianas. Su acción es óptima en ambientes alcalinos y pueden ser inactivados por la presencia de material purulento. La ototoxicidad es a menudo una preocupación cuando se usan estos medicamentos, especialmente la gentamicina. 

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La otitis media es muy común en los casos de otitis por Pseudomonas, por lo que el tratamiento es un dilema común. La imagenología del oído es útil para identificar si hay otitis media; las radiografías no son muy sensibles para detectar cambios en la bulla; en cambio, una tomografía es más sensible. En estos casos, el tratamiento sistémico se sugiere cuando hay signos neurológicos. Se sugiere realizar cultivos y pruebas de sensibilidad, ya que al emplearse antibióticos vía sistémica, éste llegará al oído medio a través del torrente sanguíneo. Las fluoroquinolonas, como la marbofloxacina son adecuadas para tratar estos casos de otitis media, sin embargo, el tratamiento tópico sigue siendo considerado por las altas concentraciones de fármaco que se puede usar tópicamente.

Reducción de la inflamación.

 

La mejor manera de reducir la inflamación en casos de otitis es mediante el uso de glucocorticoides tanto por vía tópica como por vía sistémica. Los glucocorticoides sistémicos reducen tanto el prurito intenso, la inflamación como las ulceraciones del canal auditivo. 

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Limpieza del conducto auditivo.

 

La limpieza del conducto auditivo es de vital importancia cuando se trata de estos casos donde hay presencia de exudado mucopurulento; la eliminación de este permitirá que actúen los tratamientos antibacterianos que tienden a inactivarse en presencia de materia orgánica como la gentamicina y la polimixina B. Por otro lado, también se debe tener cuidado de no limpiar en exceso el conducto auditivo, ya que se puede producir irritación y maceración lo que hará que la infección sea más difícil de resolver.

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Identificación y manejo del factor primario que genera la otitis es fundamental para evitar recurrencia. Es muy importante identificar estos factores primarios, perpetuantes y predisponentes en cada caso y abordar el tratamiento de tal manera que se manejen todos estos factores para evitar que el problema se repita. En casos recurrentes de otitis, debe considerarse una investigación de un proceso alérgico, que es la causa que se presenta con mayor frecuencia.

Conclusiones

 

Las otitis que cursan con infección por Pseudomonas, es quizás la infección más desafiante del oído para controlar, ya que es intrínsecamente resistente a muchos medicamentos antimicrobianos y prospera un ambiente creado por los cambios inflamatorios crónicos en el canal auditivo. Es muy importante que en estos casos tratarlos agresivamente desde la primera presentación y abordar cualquier factor predisponente, primario, otro factor secundario o algún factor perpetuante que pueda estar presente. El manejo exitoso de estos casos se vuelve más fácil cuando el propietario está involucrado en el tratamiento y se realizan evaluaciones regulares para evitar una posible recurrencia. 

Tabla 1
Tabla 2

Referencias Consultadas

 

  1. Graham-Mize, C.A.; Rosser Jr, E.J. (2004). Comparison of microbial isolates and susceptibility patterns from the external ear canal of dog with otitis externa. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 40, 102-108.

  2. Miller WH, Griffin CE, Campbell KL. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology. 7th ed. Toronto, Ontario: Elsevier; 2013. pp. 741–767.

  3. Galles, A.C.; Jones, R.N.; Turnidge, J.; Rennie, R.; Ramphal. R. (2001) Characterization of Pseudomonas aeruginosa isolates: occurrence rates, antimicrobial susceptibility patterns, and molecular typing in the global SENTRY antimicrobial surveillance program, 1997-1999. Clin. Infect. Dis. 32, 146-155.

  4. Barnard N, Foster A. Pseudomonas otitis in dogs: A GP’s guide to treatment. In Practice. 2017;39:j892. doi: 10.1136/inp.j892.

  5. Lyskova, P.; Vydrzalova, M.; Mazurova, J. (2007). Identification and antimicrobial susceptibility of bacteria and yeasts isolated from healthy dogs and dogs with otitis externa. J. Am. Vet. Med. Assoc. 54, 559-563.

  6. Hillier, A.; Alcorn, J.R.; Cole, L.K.; Kowalski, J.J. (2006) Pyoderma caused by Pseudomonas aeruginosa infection in dogs: 20 cases. Vet. Dermatol. 17, 432-439.

  7. Cole LK, Kwochka KW, Kowalski JJ (1998) Microbial flora and antimirobial sensitivity patterns of isolated pathogens from the horizontal ear canal and middle ear in dogs with otitis media. Journal of the American Veterinary Medical Association 212, 534 – 538

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  11. Penna B, Thomé S, Martins R, Martins G and Lilebaum W. In vitro antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa isolated from canine otitis externa in Rio de Janeiro, Brazil. Brazilian Journal of Microbiology (2011) 42: 1434 - 1436

  12. Vetoquinol Atlas de afecciones del oído en el perro (2016)

  13. WILDERMUTH BE, et all. Susceptibility of Pseudomonas isolates from the ears and skin of dogs to enrofloxacin, marbofloxacin, and ciprofloxacin. J Am Anim Hosp Assoc. 43(6):337-41 (2007)

  14. ESCRIBANO C, et all. Sensibilidad de Pseudomonas spp frente a las quinolonas en infecciones óticas y cutáneas en el perro y el gato. Clin Vet Peq Anim. 29(4):203-7 (2009).

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